Окажем помощь в вопросах
Дела по защите прав потребителей — тяжелый и длительный процесс. Возьмем на себя все заботы по решению этой задачи
Не понимаете, чем именно обязана помочь страховая и как использовать её ответ дальше, — опишите ситуацию, юрист подскажет порядок.
Страховая медицинская организация выдаёт полис и сопровождает застрахованного в системе обязательного медицинского страхования. Её работа — объяснить, какая помощь положена без оплаты, помочь с прикреплением и выбором организации, разобраться с отказом в приёме, с требованием оплатить то, что входит в программу, с ожиданием исследования сверх предельных сроков. Отдельная функция — контроль объёмов и качества оплаченной помощи. Страховая не лечит и не отменяет решения врачей: врачебную тактику оценивают эксперты из реестра. Зато у неё есть доступ к реестрам счетов и медицинской документации — она видит то, что пациенту не показывают.
Название страховой указано на полисе, её контакты — на официальном сайте. Обращение принимают устно через страхового представителя, письменно и через форму на сайте. В нём указывают фамилию, имя, отчество, номер полиса, медицинскую организацию, даты событий, суть претензии и требование — провести проверку, обеспечить помощь, вернуть уплаченное; прикладывают выписки, направления и чеки. По результатам страховая проверяет счета и, при наличии оснований, назначает экспертизу качества помощи с привлечением врача-эксперта; её заключение выдают застрахованному по запросу. Такую экспертизу поручают специалисту из единого реестра, не работающему в проверяемой клинике; по действующим правилам она занимает месяц с рабочего дня, следующего за днём получения поручения. Отдельного срока ответа на обращение правила ОМС не задают.
Если страховая не отвечает, не принимает обращение или ограничивается пересказом ваших же слов, вышестоящая инстанция — территориальный фонд обязательного медицинского страхования: он ведёт реестр страховых организаций и контролирует их работу. Параллельно жалобу направляют в федеральный орган надзора в сфере здравоохранения, а если вопрос касается и больницы — в городской орган управления здравоохранением; их порядок описан на странице департамент здравоохранения и Минздрав. Для государственных органов действует общий срок: тридцать дней на рассмотрение после регистрации, занимающей до трёх рабочих дней. Анонимные обращения не рассматриваются: нужны фамилия, имя, отчество и адрес для ответа.
Возможности страховой заканчиваются там, где начинается денежный спор. Она может признать, что помощь оказана с нарушениями, снять оплату с медицинской организации и применить к ней санкции, но не взыскивает в вашу пользу деньги, потраченные на платный анализ, лекарство или операцию. Такое требование предъявляют медицинской организации напрямую, а затем в суде, где заключение экспертизы станет доказательством. Порядок жалобы на государственную больницу и поликлинику разобран отдельно — жалоба на больницу и жалоба на поликлинику и врача. Если лечение шло по платному договору, полис к делу отношения не имеет — спор с частной клиникой.
Да, замена страховой организации возможна по заявлению застрахованного. Периодичность и сроки подачи такого заявления установлены правилами обязательного медицинского страхования, их публикует территориальный фонд.
Сама она выплат застрахованному не делает. Она проверяет обоснованность оплаты и фиксирует нарушение, а возврат средств требуют у медицинской организации, при отказе — через суд.
Запросите копию акта экспертизы и материалы проверки, а затем направьте жалобу в территориальный фонд ОМС с указанием, какие доводы остались без ответа.
Вы сможете понять все плюсы и минусы данной ситуации. Ваши сроки на решение данной проблемы
Специалист разъяснить ваши права и опишет какими статьями законодательства можно пользоваться
Юрист построит план действий, для решения вашей проблемы в кротчайший срок согласно законодательству РФ
